程合医生的科普号

第一：上腹部不适及隐痛：这是胰腺癌最常见的首发症状。胰腺肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸但胆汁排泄不畅，但是由于胆道内压力升高胆管及胆囊均有不同程度的扩张，所以患者可觉腹部不适及隐痛。对于胰体尾部癌腹痛发生率更高，且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛，需要指出的是这种症状的出现常提示病变已进入晚期。第二：食欲减退和消瘦：也是胰腺癌的常见表现。肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻，因此影响患者食欲且有消化吸收不良，致体重明显减轻。第三：梗阻性黄疸：是胰头癌的突出表现。肿瘤部位若靠近壶腹周围黄疸可较早，出现黄疽常呈持续，且进行性加深，大便色泽变淡，甚至呈陶土色，皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。而壶腹部肿瘤，往往表现为波动性黄疸。第四：腹部肿块：胰腺癌肿块较大时，可以出现上腹部的肿块，往往质硬，肿瘤已晚期。第五：肿瘤转移引起的其他症状。胰腺癌最容易发生转移的部位有肝脏、肺和骨等。

顾阿姨虽然多年前就体检查出胆囊里有结石，但一直精神状况良好，而且平时没有明显的症状，自己和家里人都没有在意，只是每年定期体检。而最近的一次体检结果把顾阿姨和家人吓坏了，超声提示胆囊内不仅有结石，还有一个2cm左右的占位，顾阿姨和家人急忙来到复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科看门诊，做了腹部CT检查，结果提示胆囊癌可能性大！胰腺肝胆外科虞先濬主任告诉顾阿姨，这个胆囊内的肿瘤很可能是胆囊结石长期的刺激胆囊组织所引起的，顾阿姨和家人非常伤心，后悔不已，再也不敢有一丝耽误，急忙办理了住院手续，进行了手术治疗。复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科虞先濬 胆囊癌已来势汹汹像顾阿姨这样的患者临床上并不少见，复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科每年都会收治很多胆囊癌的患者，而这样的患者多数合并多年的胆囊结石病史。随着我国经济快速发展，生活和饮食方式趋近欧美国家，胆囊结石成为目前一种常见病，但常常被人们所忽视，以为打打针吃吃药就能好，只有在炎症越来越重、腹痛难以用药物控制的情况下才选择手术治疗。其实，胆囊结石如不及时治疗，除了会增加患者的痛苦，降低生活质量，增加手术治疗的难度，更可怕的是还有引发癌变的可能；有数据显示90%以上的胆囊癌患者伴有胆囊结石，而且近年来我国胆囊结石、胆囊癌发病率均持续上升。 胆囊癌应预防警惕胆囊癌恶性程度高、转移早、进展快，由于与肝脏的紧密毗邻关系，很容易发生扩散；然而胆囊早期癌变没有特异性的临床症状，影像学上也不容易与慢性炎症、胆囊腺瘤等相区别，早期诊断仍是目前临床面临的一个难题。近年来，虽然医学技术不断进步，但胆囊癌的诊断、治疗手段并没有太大突破，晚期患者5年生存率仅5%-10%。对于普通人来说，疾病的预防非常重要，改变饮食结构、合理调控生活节奏，减少胆囊癌的发生显得非常重要。 预防胆囊癌的有效手段一旦发现胆囊结石，一定要到专业的医疗机构诊治。胆囊切除是最有效的预防胆囊结石引起胆囊癌变的措施。那么，何种情况下需要做胆囊切除呢? 一般来说，经常有胆囊炎发作、结石大于2.5厘米、胆囊壁明显增厚或不规则增厚以及胆囊充满结石这4种患者都要尽早手术切除胆囊。在无急性炎症时的胆囊切除手术是一种比较容易完成的手术，而且大部分可以用腹腔镜技术来完成手术，痛苦小，恢复快。术后还可以用镇痛泵来减轻手术带来的痛苦。 胆囊切除病人毋须担心 很多人会担心，胆囊切除以后会不会影响生活质量？切除病变的胆囊，生活质量只会更好，不会变差。反复腹疼的人不再疼了，以前不敢吃的鸡蛋可以吃了，大部分人可以和从前一样正常吃饭，只是不能暴饮暴食；只有一小部分患者在术后一段时间可能会出现腹胀，吃油腻的东西会拉肚子。但大多数人会在半年到一年的时间里逐渐恢复正常。因为在胆囊切除之后，胆管和胆道动力会逐渐做出调整，给我们的身体起到了一定的代偿作用。因此完全不必担心胆囊切除会影响生活质量。

胰腺癌恶性程度高，预后极差，近十年来，胰腺癌在中国的发病率逐年递增。然而，只有约20%的胰腺癌患者在诊断时能手术治疗，即使手术切除的患者，五年生存率只有约20%，60%以上的患者在术后2年内发生复发或转移。新辅助化疗是指恶性肿瘤局部实施手术前应用的全身性化疗，在局部治疗前先以全身化疗为第一步治疗，手术后继完成。新辅助化疗在胰腺癌具有很多优势：1）可以是肿瘤降期，提高手术切除率，同时提高R0切除率；2）可以杀灭全身微转移灶，避免或降低远处转移的发生；3）有望筛选出疾病更加稳定或对治疗更敏感的患者进行手术。胰腺癌由于其解剖的特殊性，能手术的胰腺癌分为可切除胰腺癌和临界可切除胰腺癌。对于可切除胰腺癌，NCCN指南并不推荐行新辅助治疗，建议直接手术或者参加临床试验。既往回顾性研究和I/II期小样本临床试验表明，可切除胰腺癌患者接受新辅助治疗可以有最佳成本-效益比，然而并不能提高总生存期。目前在德国已经开展了可切除胰腺癌多中心的III期NEOPA临床试验（分为新辅助放化疗后手术和直接手术二组），预计2020年结束，结果令人期待。对于临界可切除胰腺癌，2015版NCCN指南建议可直接手术或者新辅助治疗后再手术，而在最新版NCCN指南中已明确提出临界可切除胰腺癌建议新辅助治疗后再手术。既往回顾性研究，II期临床试验结果以及Meta分析表明新辅助治疗可以明显提高临界可切除胰腺癌的R0切除率，中位生存期可达18-23个月，与可切除胰腺癌类似。同时，一项纳入30项研究的Meta分析表明胰腺癌的新辅助放化疗并不增加手术后的并发症和死亡率。随着FOLFIRINOX和ABX+GEM方案在晚期胰腺癌中的成功应用，临界可切除胰腺癌的新辅助治疗方案也在不断更新。研究表明临界可切除胰腺癌接受FOLFIRINOX方案新辅助化疗后再手术，R0切除率可达90%以上，同时延长总生存期。总之，对于可切除胰腺癌患者，结合AJCC最新版本分期，建议原发肿瘤大于4cm的，怀疑淋巴结转移或CA19-9>1000U/ml的患者可以考虑行新辅助治疗后再手术。对于临界可切除胰腺癌患者，建议开展更多的新辅助治疗的临床试验，方案首选FOLFIRINOX或ABX+GEM方案。

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，预后极差，近十年来，胰腺癌在中国的发病率逐年递增。尽管诊断技术较以往有了很大的进步，胰腺癌在发现时能手术的概率仍只有20%左右。即使行根治性手术切除的患者，5年生存率约20%。更为可怕的是有一部分行根治性手术切除的患者出现早期复发转移，生存时间少于1年。TNM分期，切缘是否阴性，分化和淋巴结有无转移等是胰腺癌相关的预后因素，然而大部分预后指标只能在术后检测，因此寻找胰腺癌术前预测预后的相关因子意义重大。NLR (中性粒细胞/淋巴细胞比值)是肿瘤炎症反应的重要指标之一，只需一个血常规就可以检测。既往回顾性研究发现NLR与胰腺癌的预后密切相关，NLR的升高往往提示不良预后。调节性T细胞（Tregs）是免疫抑制细胞，可以在外周血中用流式细胞术检测，我们团队在前期研究发现Tregs在胰腺癌患者中较正常人明显升高，并与胰腺癌的分期明显相关，同时也是胰腺癌的独立预后因素。因此我们推测，如果胰腺癌患者炎症反应较重(NLR升高)，同时免疫状态较差（Tregs升高），可能生存时间最短。本中心回顾性收集195例根治性切除的I/II期胰腺癌患者的临床病理资料。分析总结NLR, CA199和Tregs等指标与胰腺癌术后生存时间的关系，通过单因素和多因素分析，发现术前Tregs (p=0.001, HR=0.558)水平，术前NLR水平(p=0.001, HR=0.538), TNM 分期 (p=0.004, HR=0.593), 分化 (p=0.011, HR=0.46)和术后是否接受化疗 (p=0.006, HR=0.516)是胰腺癌的独立预后因素。同时，进一步分析发现，联合术前NLR和Tregs指标可以更好的预测胰腺癌术后的生存时间(p=0.001, HR=3.521)。NLR和Tregs同时升高的患者预后最差，中位生存期仅为10.5个月，而NLR和Tregs术前均低的患者预后最好，中位生存期为26个月。因此我们建议对于术前NLR和Tregs同时升高的患者，可以考虑先予以新辅助化疗。对于免疫状态较差的患者（Tregs明显升高）可以考虑适当予以免疫增强治疗，加强营养支持。本文系程合医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

胰腺肿瘤术前需要做哪些检查呢？很多患者甚至一些基层医院的医师都不是很清楚。这里，写篇小文章，告诉广大患者群一些基本的检查以及意义。第一：查血血常规：评估有没有炎症，血液系统疾病等肝肾功能电解质：评估肝功能，肾功能，尤其是黄疸的病人。凝血功能：评估术中出血的风险等肿瘤标志物：尤其是CA199，CA125和CEA这3个指标。血型/免疫等指标就不一一介绍了。第二：影像学检查重中之重就是胰腺薄层CT，注意是薄层哦！！！。胰腺CT可以评估原发肿瘤与血管的关系，指导手术。同时可以评估有无腹腔转移。胆道MRCP，这项检查在胰腺IPMN，胰管扩张的病人中有重要的意义。胸片可以初步排除有无肺部疾病，心电图可以初步排除有无心脏疾病。普通B超可以排查有无脏器疾病等。对于年龄大于60岁的患者，建议查肺功能和心脏超声，进一步评估心肺功能。毕竟手术和麻醉的安全放在第一位。第三 PET/CT是否一定要做？对于一些CT怀疑有转移的病人，但是又没法确认的情况下，可以考虑PET/CT检查，但是全身的PET/CT的准确率在95%左右，仍有一小部分微小的转移灶无法发现。这时候，可以考虑腹腔镜探查。对于CA199>1000U/ml的胰腺癌患者，研究显示微转移的概率较大，也可以考虑做PET/CT或者腹腔镜探查。本文系程合医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

CSPAC 简介由中国抗癌协会的挂靠/理事单位复旦大学附属肿瘤医院牵头，全国50家知名医疗机构参与的中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）于2015年1月9日在上海正式成立。这是一个建立在开放、平等基础上的全国性胰腺癌学术合作平台，旨在开启基于开放平台的多学科协作研究的新模式，推动中国胰腺癌诊疗研究水平。近年来，中国肿瘤学界在肺癌、乳腺癌等领域的研究与论文逐渐与世界水平接轨，国际主流学界的权威文献中已经有了越来越多的中国声音。但是在胰腺癌领域势头甚微，NCCN英文版400多篇参考文献中无一篇来自2000年后中国作者的原创研究。我们拥有宝贵的患者群资源，以及日益开阔、与国际接轨的思路和视野，理应能够发出更大的声音，做出更多的贡献。因此，CSPAC成立的宗旨就是学习国外先进的临床研究协作模式，整合国内资源，各成员单位均可自由提出讨论主题和研究构想，通过同行评议获得意见和建议，最终形成高质量的热点共识和研究提案。CSPAC学组的原则：平等、自主、合作！关于16组淋巴结如何充分地认识和定义胰头癌根治术中处理腹主动脉旁（第16组）淋巴结的恰当策略一直以来倍受争议。为此，在回顾研究前人文献的基础上，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作学组（CSPAC）来自全国多家大型临床中心的专家教授成员结合自身临床经验展开了充分讨论，最终就16组淋巴结的问题达成了一致观点。胰头癌极易发生16组淋巴结转移，常规的淋巴结分站方法将16组淋巴结归于第3站，有学者认为胰头癌患者发生16组淋巴结转移即发生了远处转移，失去了根治手术的意义。即使16组淋巴结阳性的患者术后整体预后较差，但其中确实有一部分特殊人群能从手术中获益，目前尚缺乏I级临床证据足以使外科医生放弃所有16组阳性但可行根治术的胰头癌患者。实际上，肿瘤位于胰头的位置可有背侧胰腺及腹侧胰腺之分，淋巴回流路径可能因肿瘤位置的不同而各异，将16组淋巴结笼统地划分为第3站淋巴结不一定恰当。经讨论，16组淋巴结术中活检阳性并不具备以下标准的患者仍推荐行胰十二指肠切除术联合标准淋巴结清扫术及16组淋巴结清扫：1，按NCCN指南考虑为交界可切除；2，腹主动脉旁淋巴结转移范围较大（包括16a1及16b2组淋巴结），手术清扫困难大；3，术前高血清肿瘤负荷（CEA+/CA125+/CA19‐9≥1,000 U/mL）以及因各种原因无法行系统辅助化疗。讨论结果由复旦大学胰腺肿瘤研究所/复旦大学肿瘤医院胰腺外科虞先濬教授、刘辰教授执笔成文发表在最新的《国际肿瘤学杂志》（international journal of oncology，IF=3.025）上。

【投票】我科虞先濬教授参评上海市“十佳医生”(转载)发表者：虞先濬25人已访问收藏由市委宣传部、市文明办、市卫生计生委联合各大新闻媒体举办的上海市第二届“我心中的白衣天使——市民投票评选五‘十佳’活动”正式拉开帷幕，100名入围候选人的照片和事迹已在各大主流媒体和网站上刊登。此次评选将产生上海市“十佳医生”“十佳护士”“十佳医技工作者”“十佳公共卫生工作者”“十佳卫生后勤服务工作者”。虞先濬教授男，44岁，九三学社社员，复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任、复旦胰腺肿瘤研究所所长，主任医师、教授、博士生导师人生格言：临床为本，科研为魂，“胰”路前行，勇攀高峰。主要事迹：胰腺癌被称为“癌中之王”，胰腺手术被誉为腹部外科手术中的“珠穆拉玛峰”，他以临床为本，承担了沪上最多的胰腺恶性肿瘤诊疗工作，年门诊30000人次，手术根治500余例。他创下连续三年零手术死亡的佳绩，延长患者20%生存时间，达国际先进水平。他创新手术方式，解决胰瘘这一世界性难题，并以科研为魂，在国际舞台上贡献“中国智慧”。他坚持每天和患者“半小时话家常”，实现5年零投诉。他发表SCI论文50篇，总影响因子超160分，获国家专利6项及上海市优秀发明一等奖。我科虞先濬教授参评上海市“十佳医生”，请投上您的宝贵一票投票方式如下：步骤一步骤二步骤三请勾选三号我科虞先濬教授，投出您宝贵一票！

胰体尾囊性肿瘤主要分为：1.浆液性囊腺瘤2.黏液性囊腺瘤3.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤胰体尾囊性肿瘤治疗时机：胰腺囊性肿瘤都应该尽早手术治疗，因为除了胰腺浆液性囊腺瘤之外，其他胰腺囊性肿瘤都有恶变的潜能；而在手术前，很难判定其病理类型。具体的手术时机选择还应该个体化，根据肿瘤的大小、患者全身情况以及主诉症状来综合考虑。对于胰腺浆液性囊腺瘤，如果术前肿瘤指标和影像学检查，考虑囊性瘤可能性比较大，且肿瘤直径小于3cm，且患者无明显主诉症状，可暂时不予手术、采取严密观察的方法，每半年行一次CT复查；若在随访期内患者出现腹部不适等症状，或肿瘤迅速增大，则应毫不犹豫地行手术治疗。对于粘液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤，这种肿瘤存在恶变潜能，患者年龄从腺瘤至浸润性癌逐步升高，属于癌前病变，及早手术切除是改善预后的关键。然而在多数情况下术前仅凭实验室和影像学检查是很难确定肿瘤确切病理类型的；因此对于无法明确肿瘤病理类型、难以鉴别浆液性还是黏液性囊腺瘤的患者，以及肿瘤直径超过3 cm或者有明显临床症状的患者，我们主张都应该积极手术治疗。治疗的选择：对于胰体尾囊性肿瘤，随着微创技术的发展，腹腔镜下胰体尾切除术已经成为这类肿瘤的金标准，同时据报道，其保脾率也明显高于开腹手术。胰腺作为一个后腹膜器官，解剖位置深，手术范围更大，分离、显露困难，且术后容易出现胰漏、出血等严重并发症，对微创技术就提出了更高的要求，故腹腔镜胰腺手术被视为相对的“禁区”，在国内至今仍很少开展。成功施行高难度的全腹腔镜下胰腺手术，要求医生有丰富的腹部外科开放手术经验和熟练的腔镜手术技术；但对病人而言，传统的开腹胰腺手术常需要20-30厘米的大切口，若能在腹腔镜下完成，可明显减轻痛苦，缩短术后恢复时间，病人获益不言而喻。复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科至今已开展腹腔镜下胰体尾切除术100余例，目前无1例被动中转开腹，保脾率明显高于开腹手术，同时术后患者在5-7天即可出院。

胰腺癌恶性程度极高，80%胰腺癌患者诊断时已失去手术的机会，其中50%的胰腺癌患者诊断时已经有转移，对于这部分病人，应该采取何种治疗方案呢？ 第一，病理诊断非常的重要，复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科，对于转移性胰腺癌，首选超声胃镜胰腺肿瘤穿刺，明确病理。 第二，化疗方案的选择，目前国际上推荐的标准方案主要有以下几种： 1)A+G方案，白蛋白结合紫杉醇联合吉西他滨化疗 2）FOLFIRINOX，对于身体状况良好的患者，可以采取这个方案，但是这个方案的副反应比较大。 3）吉西他滨联合靶向药物厄洛替尼 4）对于有家族史的胰腺癌患者，可以考虑吉西他滨联合顺铂这里，根据胰腺肿瘤研究所的经验，推荐第一种方案。 对于有肝转移的患者，可以考虑局部加用介入化疗。 第三：放疗？对于疼痛比较明显的患者，可以考虑做姑息性的放疗。胰腺癌肝转移

胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，为第四大肿瘤致死原因，在中国死亡率为1.3/10万。近年来,胰腺癌的发病率和死亡率亦有逐渐上升的趋势。其恶性程度高，早期即可发生局部浸润和全身转移。外科手术虽为唯一明确可以达到长期疾病控制的治疗手段，但是由于胰腺癌侵袭性的生物学特性, 起病隐匿, 较少有特异性症状和体征，手术切除率仅为15％～20％。局部复发与远处转移是胰腺癌术后治疗失败的主要原因，如果能提高胰腺癌的局部复发与远处转移，其生存预后也将会明显提高。胰腺由于被膜很薄,淋巴丰富，极容易发生转移。淋巴转移为最常见的转移途径。淋巴结转移情况作为胰腺癌最重要的预后因素之一，能明显影响胰腺癌的局部控制率和远处转移率。术后淋巴结阳性的患者具有较高的复发和转移率，生存预后不佳。因此，针对这类患者的治疗选择尤为重要。辅助放化疗作为局部和远处的治疗手段，一度被认为是术后辅助治疗的良好选择，然而国外多个大规模前瞻性临床试验结论并不一致：部分机构发现其有效；部分机构发现其效果不明显，甚至同单纯手术且不进行任何术后治疗的患者并无差异。复旦大学胰腺肿瘤研究所/复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科虞先濬教授领衔的研究团队在研究中回顾性分析了280例胰腺癌胰十二指肠切除术后的患者淋巴转移状态与术后辅助治疗策略及预后的相关性，证实了辅助放化疗在可切除胰腺癌患者尤其是存在淋巴转移患者中的治疗价值。相关论文近日发表在国际胰腺领域知名杂志《胰腺病学》（Pancreatology）杂志上。 复旦大学胰腺肿瘤研究所基于胰腺癌的淋巴结状态，对术后辅助放化疗的治疗意义进行了深入的探索。回顾性分析280例胰腺癌胰十二指肠切除术后的患者，其中128位患者接受了术后辅助化学治疗，64位接受了同期放化疗，88位未接受辅助治疗。分析预后相关因素，结果显示：与单纯手术相比，术后接受辅助放化疗患者的生存期明显延长。对患者术中淋巴结转移情况进行进一步分析，辅助放化疗对于胰腺癌术后淋巴结阳性的患者更有意义。在淋巴结阳性的患者中，术后辅助放化疗与单纯手术相比能明显延长总生存期。但是在淋巴结阴性的患者当中，两种治疗的选择对于患者的生存预后并没有显著的差异。除此之外，我们的研究也证实，对于淋巴结阳性患者行术后辅助放化疗可以达到淋巴结阴性患者单纯手术治疗相似的效果。由此可见，辅助放化疗在可切除胰腺癌患者中的治疗价值；尤其对于淋巴结阳性患者，术后辅助放化疗应当作为首选。